| 山行目的 | 足馴らし登山 | | 集合場所・時間 | ホテルルートインコート韮崎・7:50出発 | | 行動予定 | 平沢峠 08:30 - 10:00 平沢山 10:10 - 10:35 大盛山 10:45 - 11:00 飯盛山 11:30 - 12:30 平沢峠
| | 緊急時の対応・ルート | 途中棄権で平沢峠に帰る | | 食事 | 各自行動食、下山後昼食予定 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 携帯, 時計, タオル, ストック | | 共同装備品 | 笛, GPS, 常備薬 |
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