| 集合場所・時間 | メンバー自宅最寄り駅付近 | 行動予定
（自由記述） | １日目：車利用〜バス〜上高地…涸沢（テント泊）
２日目：テン場…北穂高岳…涸沢槍…穂高岳山荘…奥穂高岳往復…テン場
３日目：涸沢…上高地〜バス〜車利用〜所沢〜東京〜千葉
| | 食事 | 行動食各自
１日目夜：カレーライス
２日目朝：ラーメン（うどん）／２日目夜：豚汁
３日目朝：スパゲティ
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
複数 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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手袋 |
1 |
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ビニール袋 |
複数 |
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替え衣類 |
1 |
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入浴道具 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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食器 |
複数 |
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水筒 |
複数 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
2 |
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ランタン・マントル |
1 |
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コンロ |
複数 |
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ガスカートリッジ |
複数 |
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コッヘル（鍋） |
複数 |
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ファーストエイドキット |
各自 |
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カメラ |
各自 |
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ポリタンク |
複数 |
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車 |
監督 |
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