| 山行目的 | 体力増強＆ピークハント | | 集合場所・時間 | 御殿場駅・7:23 | 行動予定
（自由記述） | 御殿場駅-バス7:35-御殿場口-双子山-御殿庭-宝永火口-プリンスルート-山頂-吉田口-バス20:10-河口湖 | | 食事 | おにぎり、パン、ゼリー他 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
ソーラーライトx2 |
予備電池 |
1 |
携帯電話、ラジオ用 |
1/25,000地形図 |
1 |
1/50000山と高原 |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
若干 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2L |
水、スポーツ飲料 |
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ティッシュ、トレペ |
若干 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
若干 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
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雨具 |
1 |
雨カッパ（防寒兼） |
防寒着 |
1式 |
帽子、手袋等 |
ストック |
１ |
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水筒 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
若干 |
飴、チョコ他 |
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ラジオ |
1 |
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ボイスレコーダー |
1 |
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遭難対策 |
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熊避対策 |
各1 |
鈴 |
万歩計 |
各1 |
アナログ、デジタル |
温度計 |
1 |
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ライター、ナイフ |
各1 |
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双眼鏡 |
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今回不携行 |
ヒル対策 |
1 |
塩 |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
レジャーシートを代用 |
ファーストエイドキット |
一式 |
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医薬品 |
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カメラ |
１ |
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ビデオカメラ |
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車 |
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