| 集合場所・時間 | 06:30 裏磐梯スキー場登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 裏磐梯スキー場登山口 - 07:00 噴火壁・火口原分岐 - 07:10 銅沼 07:20 - 08:05 裏磐梯スキー場分岐 - 08:10 中ノ湯跡 08:20 - 08:25 裏磐梯スキー場分岐 - 09:35 弘法清水（四合目） - 10:00 磐梯山 10:20 - 10:40 弘法清水（四合目） - 11:00 分岐 - 11:40 1374m地点 - 11:50 赤埴山分岐 12:00 - 12:20 天の庭（一合目） - 13:25 猪苗代登山口 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | 非常食, 調理用食材, 調理器具, ファーストエイドキット, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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