| 山行目的 | 足慣らし | | 行動予定 | 大梅寺前バス停 11:15 - 11:24 大梅寺登山口 - 12:30 蕃山 - 13:13 大梅寺登山口 - 13:18 大梅寺前バス停
| 行動予定
（自由記述） | 蕃山縦走、見晴らし台 | | 緊急時の対応・ルート | 萱ヶ崎山パス | | 注意箇所・注意点 | 他の方のレコから、泥濘みに注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 半袖シャツ, アームカバー, インナーTシャツ, ハーフパンツ, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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