| 山行目的 | 林道練 | | 集合場所・時間 | 渋沢駅 | | 行動予定 | 渋沢駅 09:30 - 09:32 西公民館入口 - 09:34 柳町 - 09:37 西小学校 - 09:44 堀川 - 09:56 堀之郷正八幡宮 - 10:07 大倉 - 10:19 ゲート - 11:09 二俣 - 11:52 ゲート - 12:03 大倉 - 12:15 ゲート - 13:05 二俣 - 13:48 ゲート - 13:59 大倉
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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