| 山行目的 | トレーニング | | 行動予定 | 乾徳山登山口 08:00 - 08:41 乾徳山登山口（オソバ沢コース） - 09:49 駒止 - 10:40 国師ケ原十字路 - 11:15 月見岩 - 11:21 扇平 - 12:24 乾徳山 - 15:52 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 南浦和 西口 5:30まちあか | | 食事 | おにぎり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ココヘリ, 筆記用具, ガイド地図（出力）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, サングラス, タオル, ストック, スマホ |
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