| 行動予定 | 笹谷峠 08:00 - 08:53 関沢コース分岐 09:03 - 09:55 カケスガ鞍部 10:05 - 10:18 滑川コース分岐 - 10:52 雁戸山 11:22 - 11:42 滑川コース分岐 - 11:53 カケスガ鞍部 - 11:57 カケスガ峰 12:07 - 13:01 有耶無耶関趾 - 13:14 笹谷峠
| 行動予定
（自由記述） | 6時出発 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 行動食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 水分(ペットボトル), 行動食, 保険証, 帽子, 雨具, 手袋, ザックカバー, ティッシュ, タオル, スマホ, コンパス, デジカメ, 計画書, 携帯トイレ |
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