| 山行目的 | 釣り | | 集合場所・時間 | 寄大橋 | 行動予定
（自由記述） | 3日6:30寄大橋ー10:00玄倉林道ー10:30ユーシンロッジ釣り開始ー16：00釣り終了ユーシンロッジ泊
4日５:00起床朝飯ー６：00出発ー７:０0熊木ダム釣り開始ー11:00釣り終了ー12：00ユーシンロッジ昼食ー13:00出発ー17:00寄大橋 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合ユーシンロッジ（避難小屋）避難 | | 食事 | 26日夜1人1品
後は各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 釣り具, 渓流シューズ, 雨具, 着替え, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, テント, マット, 寝袋, ライター, バーナー, ボンベ1個, 食材, 食器, 虫よけ, 調理器具 | | 共同装備品 | 鋸(宮崎) |
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