| 集合場所・時間 | 豆焼橋付近の出会いの丘駐車場 前夜22時頃 | 行動予定
（自由記述） | であいの丘 06:00 - 06:10 豆焼沢 - 07：30トオの滝→10：00大滝→11：15両門ノ滝→12：25登山道12：45→13：25地蔵岩展望台分岐→13：50樺小屋 → ワサビ沢下降 〜 であいの丘 16：00
| | 緊急時の対応・ルート | 樺小屋到着が14時以降の場合、又は状況により、樺小屋から出会いの丘へ延びるワサビ沢に平行する尾根を下降する | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒衣, 雨具, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, 渓流シューズ | | 共同装備品 | 衛星通信(ガーミン66i), ツェルト, 30ｍロープ, キャメロット |
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