| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | 岩尾別温泉 05:00 - 05:04 木下小屋 - 06:52 弥三吉水 - 07:00 極楽平 - 07:24 仙人坂 - 07:45 銀冷水 - 08:01 大沢入口 - 08:41 羅臼平 - 09:00 岩清水 - 09:38 羅臼岳 10:38 - 10:58 岩清水 - 11:09 羅臼平 - 11:31 大沢入口 - 11:41 銀冷水 - 11:54 仙人坂 - 12:08 極楽平 - 12:14 弥三吉水 - 13:17 木下小屋 - 13:20 岩尾別温泉
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 05:07 - 05:09 ホテル地の涯 - 05:12 木下小屋 05:13 - 06:34 弥三吉水 06:35 - 06:44 極楽平 06:45 - 07:52 銀冷水 07:54 - 08:12 大沢 08:13 - 08:58 羅臼平 - 09:28 岩清水 - 10:26 羅臼岳 10:58 - 11:27 岩清水 - 11:38 羅臼平 - 12:07 大沢 - 12:26 銀冷水 12:34 - 13:17 極楽平 - 13:25 弥三吉水 13:47 - 15:01 木下小屋 15:04 - 15:05 ホテル地の涯 15:06 - 15:12 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止、悪天候変化時は最寄り避難小屋、最短ルートで戻り。 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, マスク |
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