| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | 清岳荘 05:00 - 05:44 下二股 - 06:34 見晴ノ滝 - 07:02 上二股 - 07:36 鞍部 - 07:57 斜里岳 08:27 - 08:40 鞍部 - 08:59 上二股 - 09:14 見晴ノ滝 - 09:42 下二股 - 10:18 清岳荘
| 行動予定
（自由記述） | 清岳荘 登山口 08:44 - 08:54 旧清岳荘 登山口 - 09:29 下二股 09:30 - 11:00 上二股 11:01 - 11:33 馬の背 11:34 - 11:53 斜里岳 12:22 - 12:32 馬の背 - 12:55 上二股 13:07 - 13:13 竜神ノ池 13:19 - 13:50 熊見峠 - 14:28 下二股 14:31 - 15:03 旧清岳荘 登山口 - 15:16 清岳荘 登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止、悪天候変化時は最寄り避難小屋、最短ルートで戻り。 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察（コンパス） |
氏名 /
役割
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, マスク |
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