| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 平標登山口 07:00 - 08:36 四合目 - 09:22 松手山 - 10:58 平標山 - 11:40 平標山ノ家 - 12:38 平元新道登山口 - 13:15 岩魚沢林道ゲート - 13:43 元橋駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 二日目は苗場山の予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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