| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 04:00 朝日鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 朝日鉱泉 - 05:40 二俣 - 06:36 長命水 - 08:42 大朝日岳 09:02 - 09:09 大朝日小屋 09:19 - 10:22 西朝日岳 - 11:25 大朝日小屋 11:35 - 11:45 大朝日岳 11:55 - 13:33 長命水 - 14:08 二俣 - 15:18 朝日鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 大朝日岳に10時以降到着ならば、中ツル尾根引き返し
| | 注意箇所・注意点 | 残雪あり。アイゼン | | 食事 | 昼食：大朝日岳or大朝日小屋 | | 計画書の提出先・場所 | 山形県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, アイゼン |
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