| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 刈田駐車場 11:30 - 11:32 刈田リフト - 12:09 刈田岳 12:19 - 12:53 馬の背分岐 - 13:09 熊野岳（蔵王山） 13:29 - 13:48 ワサ小屋跡 - 14:02 地蔵岳 14:22 - 14:32 地蔵山頂駅 - 14:42 三宝荒神山 - 14:49 地蔵山頂駅 - 15:13 ワサ小屋跡 - 15:45 熊野岳避難小屋 15:55 - 16:02 馬の背分岐 - 16:35 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 自家用車で駐車場。下山後は山形駅近くに宿泊 | | 緊急時の対応・ルート | 時間、天候で引き返し | | 食事 | 2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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