| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 菅平バス停 | | 行動予定 | 千畳敷 08:30 - 09:12 極楽平 - 11:56 三ノ沢岳 12:26 - 15:05 極楽平 - 15:30 千畳敷
| | 食事 | 1食 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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