| 山行目的 | 東海道53次風景を見る | 行動予定
（自由記述） | 7/1興津駅時間未定(10時前後)→薩埵峠→浜石岳→由比駅 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスを使用 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, GPS, 携帯, 時計, タオル |
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