| 行動予定 | 1日目
猿倉荘 07:00 - 07:21 鑓温泉分岐 - 08:02 御殿場 08:12 - 08:47 白馬尻小屋 08:57 - 13:42 村営頂上宿舎 14:02 - 14:09 祖母谷分岐 14:19 - 14:41 白馬山荘 （1泊）
2日目
白馬山荘 07:00 - 07:24 白馬岳 07:34 - 08:06 三国境 08:16 - 09:03 小蓮華山 09:13 - 09:50 船越ノ頭 10:00 - 10:35 蓮華温泉分岐 10:45 - 10:46 白馬大池山荘 10:56 - 11:36 白馬乗鞍岳 11:46 - 12:38 天狗原 12:48 - 13:44 ビジターセンター
| 行動予定
（自由記述） | クラブツーリズムのツアー | | 食事 | 用意あり1.5リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 軽アイゼン, 雨具, ２本ポール | | 共同装備品 | ヘルメットレンタル |
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