| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 白毛門登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 白毛門登山口駐車場 05:00 - 05:10 東黒沢 05:15 - 05:50 ハナゲノ滝 06:0 - 12:00 白毛門 12:15 - 13:00 松ノ木沢の頭 13:00 - 15:00 白毛門登山口駐車場
| | 注意箇所・注意点 | 雪渓まだまだあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, タイツ, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, アブミ, アッセンダー, ハンマーバイル, アングルハーケン, 渓流シューズ | | 共同装備品 | ロープ, カム, ナッツキー, アブミ, クリフハンガー |
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