| 行動予定 | 青梅鉄道公園 08:30 - 08:50 第2休憩所 - 09:08 第3休憩所 09:18 - 09:36 第4休憩所 - 09:52 矢倉台 10:02 - 10:13 第4休憩所 - 10:29 第3休憩所 - 10:47 第2休憩所 - 11:04 青梅鉄道公園
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ザック, ザックカバー, 登山靴, 非常食, 行動食, 飲料水, 雨具, 傘, ヘッドランプ, 手袋, 帽子, 筆記用具, 地図, コンパス, 保険証（マイナンバーカード）, 携帯電話（予備バッテリー）, 常備薬, ストック（個人判断）, その他 | | 共同装備品 | 救急用品 |
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