| 行動予定 | 女神茶屋 03:20 - 04:22 2,113m三角点 - 05:28 蓼科山山頂ヒュッテ - 05:30 蓼科山 - 05:31 蓼科山山頂ヒュッテ - 06:09 2,113m三角点 - 06:45 女神茶屋
| | 食事 | 1リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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