| 集合場所・時間 | 三田中央公園にて集合後一台で移動 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:27 - 10:00 愛宕山 10:05 - 10:09 愛宕山分岐 10:10 - 10:14 天狗岩稲荷神社 - 10:34 ふきのとう休憩所（美濃坂峠） - 10:51 三国ヶ岳 10:58 - 11:58 ゴール地点
| | 食事 | おにぎり2個 ジェル 漬物 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, グローブ, 日よけ帽子, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 時計, サングラス, タオル |
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