| 山行目的 | 釣り | | 集合場所・時間 | 松川ダム駐車場 | | 行動予定 | 1日目
スタート地点 05:00 - 15:00 ポイント （1泊）
2日目
ポイント 06:00 - 15:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 松川車止め？から出発し1800ｍ付近をテンバとする。
翌日も釣り上がり切りのいいところでピストンにて下山。 | | 食事 | ５食分 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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