| 山行目的 | 百名山 | | 行動予定 | ほたか牧場 08:00 - 09:28 武尊避難小屋 09:38 - 11:12 高山平分岐 - 11:37 沖武尊 11:57 - 12:17 高山平分岐 - 13:15 武尊避難小屋 13:25 - 14:28 ほたか牧場
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:03 - 08:13 三合平 - 09:04 武尊避難小屋 09:07 - 09:40 セビオス岳 09:41 - 11:03 武尊山 11:15 - 12:48 セビオス岳 - 13:19 武尊避難小屋 13:20 - 14:15 三合平 - 14:24 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 最短ルートなので引き返しが基本 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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