| 山行目的 | 周回登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 夏山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 夏山登山口 - 06:27 奥宮 - 06:32 二俣 - 07:26 下宝珠越 - 08:47 ユートピア避難小屋 - 09:00 象ヶ鼻 - 09:09 ユートピア避難小屋 - 10:03 下宝珠越 - 10:39 二俣 - 11:15 大堰堤 - 12:27 六合目避難小屋 - 13:39 大山（弥山） - 14:41 六合目避難小屋 - 15:44 夏山登山口 | | 食事 | 行動食ｘ１ 予備食ｘ１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト | | 共同装備品 | ロープ（２０ｍ） |
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