| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 池口岳登山口 05:00 - 07:57 クロナギ - 08:42 利倹沢ノ頭 - 09:12 ザラナギ - 09:19 水場下降点 - 10:49 ジャンクションピーク - 11:08 池口岳 11:38 - 11:49 ジャンクションピーク - 12:46 水場下降点 - 12:57 ザラナギ - 13:19 利倹沢ノ頭 - 13:59 クロナギ - 15:46 池口岳登山口
| 行動予定
（自由記述） | |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ナイフ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ |
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