| 山行目的 | 五色が原のお花畑 | | 集合場所・時間 | 08:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 室堂 - 09:06 室堂平 - 09:56 浄土山 10:06 - 10:14 富山大学立山研究所 - 11:50 獅子岳 12:00 - 12:40 ザラ峠 12:50 - 13:22 2462m地点 - 13:34 五色ヶ原山荘（泊）
03:30 五色ヶ原山荘 - 04:10 鳶山 04:40 - 05:12 五色ヶ原山荘 - 05:32 2357m地点 05:42 - 06:54 刈安峠 - 07:42 平ノ小屋 07:52 - 08:24 1478m地点 - 10:24 1459m地点 10:34 - 11:22 ロッジくろよん - 11:42 黒部湖 - 11:58 黒部ダム | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警（コンパス経由） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ツェルト, テント, テントマット |
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