| 山行目的 | 景色を楽しむ | | 集合場所・時間 | 十勝岳望岳台駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 望岳台 07:00 - 十勝岳 11:30 - 望岳台 14:30
| | 緊急時の対応・ルート | 天候が悪ければ山頂に向かわずそのまま引き返す | | 食事 | パン（昼食用）、バナナ、行動食（あめ、ショートブレッド） |
氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 保険証, 携帯, タオル, 虫よけ |
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