| 集合場所・時間 | 05:00 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 八方台登山口 - 05:30 中ノ湯跡 - 05:35 裏磐梯スキー場分岐 - 06:45 弘法清水（四合目） - 07:10 磐梯山 - 07:30 弘法清水（四合目） - 08:37 裏磐梯スキー場分岐 - 08:42 中ノ湯跡 - 09:07 八方台登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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