| 集合場所・時間 | 8:45 東吾野駅（西武線） | 行動予定
（自由記述） | 8:45東吾野8:50−9:25新田−9:50ユガテ10:00−10:15エビガ坂−10:55十二曲り−11:20一本杉峠分岐−11:55越上山−12:30顔振峠13:30−14:35吾野駅 | | 食事 | 顔振峠の茶店で |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 登山靴, 靴下, ズボン, シャツ, 防寒具, 帽子, 雨具, 手袋（薄手）, ザック, ヘッドランプ, 行動食, 非常食, レスキューシート | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, リペアキット, 無線機（144MHｚ）, コンパス, GPS, 1/25000地図, ガイド地図 |
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