| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 須川温泉 10:30 - 10:51 名残ヶ原 - 10:57 苔花台 - 11:14 三途の川 11:24 - 12:04 笊森コース分岐 - 13:07 栗駒山 13:37 - 14:14 笊森コース分岐 - 14:39 三途の川 - 14:53 苔花台 15:03 - 15:08 名残ヶ原 - 15:25 須川温泉
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ツムラ68 |
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