| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 中房登山口7：00-10：40燕山荘-11：15燕岳山頂−15：00登山口 | | 注意箇所・注意点 | 防寒 稜線の強風 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ピッケル |
1 |
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アイゼン |
1 |
12本 |
ゲイター |
1 |
ロング |
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ストック |
2 |
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バーナー |
1 |
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コッヘル |
1 |
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ダウンジャケット |
1 |
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着替え |
1 |
上下ｲﾝﾅｰ、ｸﾞﾛｰﾌﾞ、ｿｯｸｽ |
マグ |
1 |
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ゴーグル |
1 |
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飲料水 |
1 |
1〜2Ⅼ |
バラクラバ |
1 |
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エマージェンシーキット、シート |
1 |
ﾃｨｯｼｭ、携帯ﾄｲﾚ等 |
ヘッドライト |
1 |
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スリング |
1 |
90ｃｍ |
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非常食 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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ハードシェル |
1 |
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コンパス |
1 |
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地図 |
1 |
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グローブ |
1 |
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カメラ |
1 |
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