| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:30 銅の鳥居 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 銅の鳥居 - 09:50 奉幣殿 - 10:50 中岳 - 11:00 南岳 - 11:10 中岳 - 12:00 奉幣殿 - 12:15 銅の鳥居 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 各事行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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