| 山行目的 | 山スキーの練習 | | 集合場所・時間 | 当日、自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 5:00アスティ片丘 7:00高ボッチ牧場 10:00アスティ片丘 | | 緊急時の対応・ルート | アスティ片丘へ、もしくは高ボッチスカイラインより下山 | | 食事 | 非常食のみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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保険証 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
2 |
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タオル |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ一式 |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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コンタクト予備 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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インナー手袋 |
1セット |
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オーバー手袋 |
2セット |
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防寒用帽子 |
1 |
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目出し帽 |
1 |
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サングラス |
1 |
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スキー板 |
2 |
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ロープ |
2 |
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雨具 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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車、キー |
1 |
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