| 山行目的 | 縦走登山 | | 集合場所・時間 | 土合駅まで自家用車
車中前泊 | 行動予定
（自由記述） | 4:00土合駅 −
4:20土合口 −（西黒尾根）−
7:10ラクダのコル −
8:40トマノ耳 −
9:00オキノ耳 −
10:00一の倉岳 −
11:00茂倉岳 −
12:00矢場ノ頭 −
13:40土樽駐車場 −
14:20土樽駅 −（電車）− 土合駅 | | 緊急時の対応・ルート | 天気予報で出発前までに実施の判断。雨天・風等の障害ある時は中止。
一の倉岳までなら、天神平へ。
雷なら、肩の小屋、一の倉岳避難小屋、茂倉岳避難小屋へ。
| | 食事 | カップラーメン、おにぎり、チョコレート、SOYJOY×２
非常用として、α米×２、缶詰×３
水×（２ℓ×２）＋５００ｍℓ
| | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警
新潟県警 | | その他 | 土合駅駐車場に停める車：トヨタ・プロボックス（シルバー）
練馬４００つ７５−４３ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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グローブ |
１ |
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ザックカバー |
１ |
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レッグカバー |
１ |
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レインウエア |
１ |
上下 |
ストック |
１ |
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コンロ |
１ |
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ボンベ |
２ |
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コッヘル（鍋） |
２ |
1組 |
軽アイゼン |
１ |
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GPSロガー |
１ |
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10徳ナイフ |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
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単三乾電池（予備） |
５ |
エネループ×２含む |
コップ |
１ |
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救急セット |
１ |
絆創膏・ｴﾏｰｼﾞｪﾝｼｰｼｰﾄ・他 |
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痛み止め（飲み薬） |
２ |
湿布 |
デジタルカメラ |
１ |
充電確認 |
タオル |
１ |
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バンダナ |
１ |
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登山靴 |
１ |
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専用靴下 |
１ |
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帽子 |
１ |
ボンダッチ |
携帯電話 |
２ |
ドコモ、ソフトバンク |
ティッシュ |
２ |
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