| 山行目的 | 体力確認、新型20Lライペンザック実戦投入、地図読み訓練 | 行動予定
（自由記述） | 5:30青木鉱泉ー7:00南精進ヶ滝ー8:30五色ノ滝ー11:30地蔵ヶ岳ー12:00鳳凰小屋（大休止）ー13:00観音ヶ岳ー13:45薬師ヶ岳ー15:00御座石ー16:30青木鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 12:00までに地蔵ヶ岳に到着できない場合、三山を諦めてそのまま青木鉱泉へ | | 注意箇所・注意点 | 中道の熊出没の可能性 | | 食事 | 一日目朝食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | メールにて提出（予定） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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登山靴 |
1 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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ストック |
1 |
無くても良い |
ポリタン |
1 |
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ヘッデン |
1 |
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kompas |
1 |
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地形図 |
1 |
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サンダル・下界用の靴 |
1 |
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ライター |
1 |
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タオル |
2 |
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キジ玉 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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ビニール袋 |
4 |
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携帯電話 |
2 |
私用、仕事用 |
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カメラ |
1 |
無くても良い |
雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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長ズボン |
1 |
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短パン |
1 |
無くても良い |
タイツ |
1 |
無くても良い |
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靴下厚手 |
2 |
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靴下薄手 |
2 |
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手袋 |
1 |
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パンツ |
2 |
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ロンT |
1 |
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Tシャツ |
2 |
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帽子 |
1 |
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サングラス |
1 |
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救急セット |
1 |
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EPI |
1 |
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クッカー |
1 |
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ツェルト |
1 |
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時計 |
1 |
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笛 |
1 |
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食料 |
1 |
適時 |
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