| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | おんたけ2240スキー場駐車場 7時30分 | 行動予定
（自由記述） | おんたけ2240駐車場7:00-田の原（三笠山）8:30-大滝口頂上11:00-11:30剣ヶ峰12:00-田の原14:00-15:00おんたけ2240駐車場 | | その他 | ゴンドラリフト、スカイラブ運行していれば利用する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
3 |
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替え衣類 |
2 |
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ザックカバー |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計（プロトレック） |
1 |
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非常食 |
2 |
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アイゼン |
1 |
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モバイルバッテリー |
1 |
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ピッケル |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コンロ |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
スマホ |
カメラ |
1 |
スマホ |
ポリタンク |
1 |
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車 |
1 |
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