| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 渋沢駅 8時10分 | 行動予定
（自由記述） | 戸沢山荘 09:00 → 源次郎沢 09:15 花立山荘 13:00 → 14:00 天神尾根分岐 → 15:00 戸沢山荘 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天神尾根もしくは源次郎尾根 | | 食事 | 食事2回分
行動食2回分
水1.5リッター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 地図, コンパス, 防寒具, ツェルト, スリング, カナビラ, ヘルメット, ハーネス, 沢靴 | | 共同装備品 | コンロ, ロープ（50m×1, 30m×1） |
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