| 集合場所・時間 |
| 行動予定
（自由記述） | 妙高高原スカイケーブル山麓駅 06:15 - 06:45 赤倉観光ホテル - 07:25 妙高高原スカイケーブル山頂駅 07:40 - 09:05 大谷ヒュッテ 09:20 - 09:40 天狗堂 09:50 - 11:30 妙高山 11:40 - 11:45 妙高山(北峰) 12:45 - 12:50 妙高山 - 13:50 天狗堂 - 14:00 大谷ヒュッテ 14:15 - 15:10 妙高高原スカイケーブル山頂駅15:15-16:15妙高高原スカイケーブル山麓駅
| | その他 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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