| 山行目的 | 訓練縦走 | 行動予定
（自由記述） | 4:00 岩内スキー場入口 ~ 6:30 岩内岳山頂 ~ 8:30 目国内岳山頂 ~ 11:00 前目国内岳
~ 13:00 白樺山山頂 ~ 15:00 シャクナゲ岳山頂 ~ 16:00 チセヌプリスキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 白樺山〜パノラマライン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ビーコン |
1 |
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シャベル |
1 |
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ゾンデ |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ハードシェル（上下） |
1 |
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バラクラバ |
1 |
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帽子（防寒） |
1 |
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登山靴（冬季用） |
1 |
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ロングスパッツ |
1 |
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サングラス |
1 |
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ゴーグル |
1 |
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防寒手袋 |
1 |
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替手袋 |
1 |
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替下着・靴下 |
1 |
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行動食 |
1 |
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プラティパス |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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ナイフ |
1 |
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時計（標高付） |
1 |
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筆記具・ノート（小サイズ） |
1 |
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ツェルト |
1 |
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スノーソー |
1 |
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ＧＰＳ |
1 |
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カメラ |
1 |
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医薬品 |
1 |
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テープスリング（60or120) |
1 |
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カラビナ |
2 |
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トイレセット |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テントマット |
1 |
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JETBOIL |
1 |
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板 |
1 |
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ローソク |
1 |
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デポ旗 |
1 |
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ガス(130g) |
1 |
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ビニール袋（大） |
3 |
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