| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 06:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 三股駐車場 - 06:20 三股 - 08:20 まめうち平 - 11:00 蝶ヶ岳 11:30 - 12:00 2624m地点 - 12:25 蝶槍 - 13:35 2591m地点 - 14:35 2498m地点（1泊）
07:00 2498m地点 - 08:15 常念岳山頂 - 08:20 常念岳 - 09:20 前常念岳 - 11:20 2166m地点 - 13:50 三股 - 14:10 三股駐車場 | | 食事 | 食料二日分、行動食二日分、非常食一日分。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), 山と高原地図(1), コンパス(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料, ロールペーパー(1), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 免許証(1), 行動着(1), 雨具(1), 防寒着(1), ウインドブレーカー(1), 手袋(1), 帽子(1), 替え衣類, シュラフ(1), シュラフマット(1), ザックカバー(1), コップ(1), 水筒(1), 時計・コンパス・高度計(1), 日焼け止め(1), ローソク(1), ザック(1), テント(1), テントマット(1), コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コッヘル（鍋）, 風防(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), ラジオ(1), カメラ(1), プラティパス(2), 細引き5m(1), カラビナ(3), テント靴(1) |
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