| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | ジャングルジャングルスキー場 | 行動予定
（自由記述） | 1/10 6時30分スキー場スタート
11:00黒伏山ピーク
14:00スキー場下山
| | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 | | 食事 | 予備あり | | 計画書の提出先・場所 | Shinji |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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