| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 1月12日3：00出発ー7：30五竜スキー場到着ー8：15ゴンドラ、リフト地蔵の頭
9：00地蔵の頭出発ー12：00小遠見ー16：00大遠見泊
20：00テント出発ー2：30五竜山荘ー4：30五竜岳ー6：00五竜山荘ー
11：30大遠見ー13：30小遠見ー15：30地蔵の頭ーリフト16：15
| | 緊急時の対応・ルート | 小遠見山で判断。
悪天候は小遠見山でテント泊、翌日天候次第で撤退か大遠見山で撤退。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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