| 山行目的 | 軽登山 | | 集合場所・時間 | ソースに夜集合 | 行動予定
（自由記述） | ソースから車で谷川岳へ。
仮眠後、６時頃から厳剛新道〜西黒〜オキノ耳〜ロープウェイで下山 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天になったら不参加。 | | 食事 | コンビニ飯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
無し |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
無し |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
無し |
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保険証 |
無し |
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飲料 |
３L |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
雨具兼用 |
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ストック |
２ |
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水筒 |
無し |
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時計 |
１ |
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非常食 |
無し |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
自分 |
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医薬品 |
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カメラ |
自分 |
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車 |
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