| 山行目的 | 雪山トレーニング | | 集合場所・時間 | 10:30 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 山頂駅 - 10:50 雨池峠 - 11:30 縞枯山 - 11:45 2311m地点 - 12:00 2376m地点 - 12:03 茶臼山 - 12:05 2376m地点 - 12:15 2311m地点 - 12:45 縞枯山 - 13:15 雨池峠（1泊）
08:00 雨池峠 - 08:30 2133m地点 - 09:10 雨池峠 - 09:30 山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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