行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:19 - 08:40 黒河峠 08:54 - 09:53 三国山 10:31 - 10:48 黒河峠 - 11:07 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往路退却 | | 注意箇所・注意点 | 林道での沢滑落 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン・プローブ・スコップ・防寒具・エマージェンシーシート・工具・行動食・山スキー用具一式 |
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