| 山行目的 | b.cスキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:01 - 11:01 前武尊山 11:43 - 12:08 オグナほたか駐車場 12:17 - 12:18 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, シール |
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