| 集合場所・時間 | 11:00 猿倉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 栂池自然園 - 09:20 天狗原 - 11:20 白馬大池 - 13:20 小蓮華山 - 13:50 三国境 - 14:50 白馬岳 - 15:00 白馬山荘（1泊）
07:00 白馬山荘 - 07:15 白馬岳 - 07:25 白馬山荘 - 07:40 白馬岳頂上宿舎 - 08:40 岩室跡 - 10:10 白馬尻小屋 - 11:00 猿倉 | | その他 | 累積標高（上り）： 1326m |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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