| 山行目的 | 雪歩き | | 集合場所・時間 | 浅草0608 | 行動予定
（自由記述） | 1日目：浅草06:30ー（東武）−9:12上三依塩原温泉口駅9:30ー（ゆーバス）−元湯温泉口BS:9:45ー15:00日留ヶ岳ー16:30〜17:30瓢箪峠観察小屋
２日目：瓢箪峠小屋05:30-06:30男鹿岳-07:30瓢箪峠-09:30大左飛山-16:30板室温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 即最寄りの街に下山 | | 注意箇所・注意点 | 日留ヶ岳の北側は細尾根の激下りあり。雪の状況によってはヤブコギあり。 | | 食事 | 各人で、１日目の昼、夜、２日目の朝、昼を用意のこと。
水も２日分担ぐ | | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ計画書提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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