| 集合場所・時間 | ４００自宅発ー西山IC-信濃町IC−６：３０南登山口 | 行動予定
（自由記述） | 南登山口７：００ー山頂９：３０〜１０：００−12：00南登山口ー13時~1５時うずらやで昼食・神告げの湯ー戸隠奥社ー帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 常備薬, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, ツェルト, スパッツ |
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